(2015)甬鄞法委鉴25号鉴定报告
- 2015年06月04日 作者：蒋惠惠
- TT
宁波诚和司法鉴定所司法鉴定意见书
甬诚司鉴 [2015]临鉴字第903号
一、基本情况
委托单位：宁波市鄞州区人民法院
委托鉴定事项：伤残等级
受理日期：2015年5月13日
鉴定材料：道路交通事故认定书1份、宁波市通用门诊病历1份、宁波明州医院出院记录1份、肌电图报告单3份、诊断证明书1份、身份证1张、原司法鉴定意见书1份、X片4张等
鉴定日期：2015年5月13日
鉴定地点：宁波诚和司法鉴定所
在场人员：赵海国（系保险公司代表）
被鉴定人：王某某，男，1963年4月出生，家住浙江省天台县雷峰乡后坑某村，身份证号：332625196304175615
二、检案摘要
1、案件介绍：2014年3月21日，王某某因交通事故致左胫腓骨下段粉碎性骨折，左下肢神经损伤，伤后经宁波明州医院住院手术治疗，目前遗留左腓总神经损伤，左踝呈跖屈状畸形，左足下垂，严重影响行走功能。被鉴定人曾在宁波市某司法鉴定机构进行了伤残等级的鉴定，本案被告方对该鉴定意见存在异议，要求重新鉴定，故委托单位委托本所，要求本所依照GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对被鉴定人的伤残等级进行重新鉴定。
2、病史摘要：
王某某的2014年3月21日宁波市通用门诊病历记载：车祸致左小腿疼痛30分钟，体格检查：神清，语明，左小腿夹板固定，外观畸形，压痛阳性，敷料少量渗血。初步诊断：左胫腓骨骨折。
王某某的宁波明州医院出院记录（住院号：00106851）记载：因“摔伤致左小腿疼痛、畸形伴活动受限1小时余”于2014年3月21日入院。专科情况：左小腿中下段肿胀、畸形明显，压痛（+），可触及骨擦感、骨擦音，足背动脉搏动可扪及。拍片示：左胫腓骨下段粉碎性骨折。入院后完善各项检查，急诊行“左胫腓骨骨折切开复位内固定术”，术后予制动、抗炎、消肿止痛等对症处理。2014年5月24日出院诊断：“左胫腓骨下段粉碎性骨折，左小腿皮肤挫裂伤”。
王某某的2014年6月26日宁波市通用门诊病历记载：左胫腓骨下段粉碎性骨折术后3个月，查X线：骨折线模糊，骨折对位对线好，内植物位置良好。
此后王某某多次在有关医院门诊复查。
王某某的2014年10月20日宁波明州医院肌电图报告单记载：NCV:运动：左侧腓总神经运动传导诱发电位未引出；感觉：左侧腓浅神经感觉传导诱发电位未引出；F反射：左侧胫神经F波出现率低；EMG:左侧趾短伸肌肌检可见神经源性损害。结论：左侧下肢神经源性损害（考虑左侧腓总神经损害）。
王某某的2014年10月23日宁波市通用门诊病历记载：左下肢肌电图（2014.10.20）报告：左侧趾短伸肌肌检可见神经源性损伤，左侧腓总神经损害，左踝关节主动屈伸约40°-0°-0°，背部屈伸约45°-0°-10°，左胫骨前侧肌力Ⅳ级，腓骨长短肌力Ⅳ级，踇长伸肌力Ⅳ级，趾伸肌力Ⅳ级。诊断：左胫腓骨下段粉碎性骨折，左小腿皮肤挫裂伤，左趾短伸肌神经源性损害。
王某某的2015年1月8日宁波市通用门诊病历记载：左足踝酸胀不适。
王某某的2015年4月21日宁波市通用门诊病历记载：病史同前，左足部仍麻木，行走拐行。
王某某的2015年4月21日宁波明州医院肌电图报告单记载：NCV:运动：左侧腓总神经（趾短伸肌）运动传导诱发电位未引出，左侧腓总神经（胫前肌）运动传导诱发电位波幅降低；感觉：左侧腓肠神经感觉传导远端峰潜伏期延长，左侧腓浅神经感觉传导诱发电位未引出；F反射：左侧胫神经F波出现率低；EMG:左侧胫骨前肌肌检可见神经源性损害。结论：左侧下肢神经源性损害（考虑左侧腓总神经损害）。
王某某的2015年5月11日宁波市第二医院肌电图报告单记载：左腓总神经损伤。
王某某的2015年5月13日宁波明州医院诊断证明书记载：临床诊断：“左侧腓总神经损害，左足下垂”。建议：继续营养神经处理。
三、检验过程
1、检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。
2、检验所见：
自诉：左踝常感疼痛不适，左踝以下皮肤感觉麻木，左踝及左足背伸困难。
被鉴定人神志清，一般情况可，拄拐入室，检查合作；左小腿下段前侧可见长12cm手术疤痕，左小腿下段外侧可见长11cm手术疤痕，左小腿下段可见散在点状疤痕，行走呈跨越步态；左踝呈跖屈状畸形，背伸基本不能，左足下垂，屈曲部分受限，伸展基本不能，左下肢承重能力下降；余无殊。
3、阅片所见：
（1）、宁波明州医院X片1张（2014/3/21、号1403218004）示：左胫腓骨下段骨折，断端错位。
（2）宁波明州医院X片1张（2014/9/25、号1403218004）示：左胫腓骨下段骨折，钢板内固定术后，骨痂大部分形成，骨折线隐约可见。
（3）、宁波明州医院X片2张（2014/11/6、号1403218004；2015/4/9、号1403218004）示：左胫腓骨下段骨折，钢板内固定术后，骨折愈合可。
四、分析说明
根据现有的病史资料、影像资料及检查所见分析如下：
王某某2014年3月21日因交通事故致左踝、左足受伤，入院查体见左小腿中下段肿胀、畸形明显，压痛（+），可触及骨擦感、骨擦音。拍片示：左胫腓骨下段骨折，断端错位。结合外伤史、影像学资料及检查所见，我们认为其“左胫腓骨下段粉碎性骨折，左小腿皮肤挫裂伤”的诊断成立，系本次外伤所致；根据其后期肌电图检查、左踝及左足活体检查情况及有关医院的补充诊断证明，我们确定其左下肢腓总神经损伤确实存在，也系本次外伤所致。
上述损伤，经医院行“左胫腓骨骨折切开复位内固定术”等治疗后，目前伤情基本稳定；王某某因故致左胫腓骨下段粉碎性骨折及软组织损伤严重，其左下肢腓总神经损伤明显，经手术治疗，目前恢复欠佳，近期肌电图检查见左腓总神经损伤，现活体检查见左踝呈跖屈状畸形，背伸困难，左足下垂，伸展基本不能，严重影响其行走功能；上述损伤，对其日常生活和工作造成了一定的影响。
据此，依照《浙江省第三届法医临床鉴定业务研讨会会议纪要》及我国GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准附则第5.1条，比照第4.9.9.i条之规定，王某某因交通事故致左胫腓骨下段粉碎性骨折，左腓总神经损伤等，经手术治疗，目前遗留左踝呈跖屈状畸形，左足下垂，严重影响行走功能（认为其左下肢功能丧失25%以上，未及50%），评定其伤残等级为九级伤残。
五、鉴定意见
王某某因交通事故致左胫腓骨下段粉碎性骨折，左腓总神经损伤等，经手术治疗，目前遗留左踝呈跖屈状畸形，左足下垂，严重影响其行走功能，评定其伤残等级为九级伤残。
六、落款
CMA授权签字人：
陈君芳 司法鉴定人： 罗立裕
《司法鉴定人执业证》证号：330205006012
司法鉴定人： 沈武坤
《司法鉴定人执业证》证号：330205006010
二O一五年五月二十日
注：相关照片见附件。
附件：
王某某正面照（图1） 左踝畸形，左足下垂（图2）
左胫腓骨下段骨折（图3） 左胫腓骨下段骨折术后（图4）
甬诚司鉴 [2015]临鉴字第903号
一、基本情况
委托单位：宁波市鄞州区人民法院
委托鉴定事项：伤残等级
受理日期：2015年5月13日
鉴定材料：道路交通事故认定书1份、宁波市通用门诊病历1份、宁波明州医院出院记录1份、肌电图报告单3份、诊断证明书1份、身份证1张、原司法鉴定意见书1份、X片4张等
鉴定日期：2015年5月13日
鉴定地点：宁波诚和司法鉴定所
在场人员：赵海国（系保险公司代表）
被鉴定人：王某某，男，1963年4月出生，家住浙江省天台县雷峰乡后坑某村，身份证号：332625196304175615
二、检案摘要
1、案件介绍：2014年3月21日，王某某因交通事故致左胫腓骨下段粉碎性骨折，左下肢神经损伤，伤后经宁波明州医院住院手术治疗，目前遗留左腓总神经损伤，左踝呈跖屈状畸形，左足下垂，严重影响行走功能。被鉴定人曾在宁波市某司法鉴定机构进行了伤残等级的鉴定，本案被告方对该鉴定意见存在异议，要求重新鉴定，故委托单位委托本所，要求本所依照GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对被鉴定人的伤残等级进行重新鉴定。
2、病史摘要：
王某某的2014年3月21日宁波市通用门诊病历记载：车祸致左小腿疼痛30分钟，体格检查：神清，语明，左小腿夹板固定，外观畸形，压痛阳性，敷料少量渗血。初步诊断：左胫腓骨骨折。
王某某的宁波明州医院出院记录（住院号：00106851）记载：因“摔伤致左小腿疼痛、畸形伴活动受限1小时余”于2014年3月21日入院。专科情况：左小腿中下段肿胀、畸形明显，压痛（+），可触及骨擦感、骨擦音，足背动脉搏动可扪及。拍片示：左胫腓骨下段粉碎性骨折。入院后完善各项检查，急诊行“左胫腓骨骨折切开复位内固定术”，术后予制动、抗炎、消肿止痛等对症处理。2014年5月24日出院诊断：“左胫腓骨下段粉碎性骨折，左小腿皮肤挫裂伤”。
王某某的2014年6月26日宁波市通用门诊病历记载：左胫腓骨下段粉碎性骨折术后3个月，查X线：骨折线模糊，骨折对位对线好，内植物位置良好。
此后王某某多次在有关医院门诊复查。
王某某的2014年10月20日宁波明州医院肌电图报告单记载：NCV:运动：左侧腓总神经运动传导诱发电位未引出；感觉：左侧腓浅神经感觉传导诱发电位未引出；F反射：左侧胫神经F波出现率低；EMG:左侧趾短伸肌肌检可见神经源性损害。结论：左侧下肢神经源性损害（考虑左侧腓总神经损害）。
王某某的2014年10月23日宁波市通用门诊病历记载：左下肢肌电图（2014.10.20）报告：左侧趾短伸肌肌检可见神经源性损伤，左侧腓总神经损害，左踝关节主动屈伸约40°-0°-0°，背部屈伸约45°-0°-10°，左胫骨前侧肌力Ⅳ级，腓骨长短肌力Ⅳ级，踇长伸肌力Ⅳ级，趾伸肌力Ⅳ级。诊断：左胫腓骨下段粉碎性骨折，左小腿皮肤挫裂伤，左趾短伸肌神经源性损害。
王某某的2015年1月8日宁波市通用门诊病历记载：左足踝酸胀不适。
王某某的2015年4月21日宁波市通用门诊病历记载：病史同前，左足部仍麻木，行走拐行。
王某某的2015年4月21日宁波明州医院肌电图报告单记载：NCV:运动：左侧腓总神经（趾短伸肌）运动传导诱发电位未引出，左侧腓总神经（胫前肌）运动传导诱发电位波幅降低；感觉：左侧腓肠神经感觉传导远端峰潜伏期延长，左侧腓浅神经感觉传导诱发电位未引出；F反射：左侧胫神经F波出现率低；EMG:左侧胫骨前肌肌检可见神经源性损害。结论：左侧下肢神经源性损害（考虑左侧腓总神经损害）。
王某某的2015年5月11日宁波市第二医院肌电图报告单记载：左腓总神经损伤。
王某某的2015年5月13日宁波明州医院诊断证明书记载：临床诊断：“左侧腓总神经损害，左足下垂”。建议：继续营养神经处理。
三、检验过程
1、检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。
2、检验所见：
自诉：左踝常感疼痛不适，左踝以下皮肤感觉麻木，左踝及左足背伸困难。
被鉴定人神志清，一般情况可，拄拐入室，检查合作；左小腿下段前侧可见长12cm手术疤痕，左小腿下段外侧可见长11cm手术疤痕，左小腿下段可见散在点状疤痕，行走呈跨越步态；左踝呈跖屈状畸形，背伸基本不能，左足下垂，屈曲部分受限，伸展基本不能，左下肢承重能力下降；余无殊。
3、阅片所见：
（1）、宁波明州医院X片1张（2014/3/21、号1403218004）示：左胫腓骨下段骨折，断端错位。
（2）宁波明州医院X片1张（2014/9/25、号1403218004）示：左胫腓骨下段骨折，钢板内固定术后，骨痂大部分形成，骨折线隐约可见。
（3）、宁波明州医院X片2张（2014/11/6、号1403218004；2015/4/9、号1403218004）示：左胫腓骨下段骨折，钢板内固定术后，骨折愈合可。
四、分析说明
根据现有的病史资料、影像资料及检查所见分析如下：
王某某2014年3月21日因交通事故致左踝、左足受伤，入院查体见左小腿中下段肿胀、畸形明显，压痛（+），可触及骨擦感、骨擦音。拍片示：左胫腓骨下段骨折，断端错位。结合外伤史、影像学资料及检查所见，我们认为其“左胫腓骨下段粉碎性骨折，左小腿皮肤挫裂伤”的诊断成立，系本次外伤所致；根据其后期肌电图检查、左踝及左足活体检查情况及有关医院的补充诊断证明，我们确定其左下肢腓总神经损伤确实存在，也系本次外伤所致。
上述损伤，经医院行“左胫腓骨骨折切开复位内固定术”等治疗后，目前伤情基本稳定；王某某因故致左胫腓骨下段粉碎性骨折及软组织损伤严重，其左下肢腓总神经损伤明显，经手术治疗，目前恢复欠佳，近期肌电图检查见左腓总神经损伤，现活体检查见左踝呈跖屈状畸形，背伸困难，左足下垂，伸展基本不能，严重影响其行走功能；上述损伤，对其日常生活和工作造成了一定的影响。
据此，依照《浙江省第三届法医临床鉴定业务研讨会会议纪要》及我国GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准附则第5.1条，比照第4.9.9.i条之规定，王某某因交通事故致左胫腓骨下段粉碎性骨折，左腓总神经损伤等，经手术治疗，目前遗留左踝呈跖屈状畸形，左足下垂，严重影响行走功能（认为其左下肢功能丧失25%以上，未及50%），评定其伤残等级为九级伤残。
五、鉴定意见
王某某因交通事故致左胫腓骨下段粉碎性骨折，左腓总神经损伤等，经手术治疗，目前遗留左踝呈跖屈状畸形，左足下垂，严重影响其行走功能，评定其伤残等级为九级伤残。
六、落款
CMA授权签字人：
陈君芳 司法鉴定人： 罗立裕
《司法鉴定人执业证》证号：330205006012
司法鉴定人： 沈武坤
《司法鉴定人执业证》证号：330205006010
二O一五年五月二十日
注：相关照片见附件。
附件：
王某某正面照（图1） 左踝畸形，左足下垂（图2）
左胫腓骨下段骨折（图3） 左胫腓骨下段骨折术后（图4）
责任编辑：蒋惠惠