宁波三益司法鉴定所
司法鉴定意见书
甬益司鉴[2016]临鉴字136号
一、 基本情况：
委 托 人：鄞州区人民法院
委托鉴定事项：对梁某某出院后产生的医疗费与本次交通事故之关联性（与本案相关的具体费用）进行鉴定，并对其误工期限进行重新鉴定
受理日期：2016年1月12日
鉴定材料：鄞州区人民法院提供的司法鉴定委托书1份、鉴定申请书1份、民事起诉状1份、道路交通事故认定书1份【甬（公）鄞交肇字2015第1069号】、宁波市通用门诊病历1份、宁波市中医院出院记录1份（1501163）、浙江省医疗门诊收费票据共13页34份、诊断意见书共4页9份、宁波市诚和司法鉴定所司法鉴定意见书1份【甬诚司鉴[2015]临评字第417号】；经法院同意，由被鉴定人提供的宁波市中医院2015年2月1日CT片3张（CT-86706）
鉴定日期：2016年1月19日
鉴定地点：本 所
在场人员：无；已通知中华联合保险公司代表，表示不到场
被鉴定人：梁某某，女，1970年8月8日出生，家住浙江省临海市河头镇百步村2-422号
二、检案摘要
据鄞州区人民法院的送鉴材料记载：2015年1月27日，梁某某因交通事故致头面部、颈背部受伤，伤后在宁波市中医院住院治疗，诊断为“软组织挫伤、右侧眼眶骨折”等，目前伤情稳定。出院后曾行休护时间、营养期限评估，现因事故处理需要，鄞州区人民法院要求本所按我国GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对梁某某出院后产生的医疗费与本次交通事故之关联性（与本案相关的具体费用）进行鉴定，并对其误工期限进行重新鉴定。
三、检验过程
（一）、病历摘录：
据梁某某的宁波市中医院出院记录（住院号1501163）记载：2015年1月27日，梁某某因“外伤致头面部、颈背部疼痛2小时”入院。查体：头面部肿胀明显，多处擦伤，双侧眼睑肿胀明显，左额部、左下颚处皮肤裂伤，门诊已清创缝合，颈背部压痛。辅助检查：2015年1月27日本院CT：左额部头皮软组织肿胀，右眼眶内侧壁骨折，右眼眶周及左侧颧弓区软组织肿胀。入院后予卧床休息、抗炎消肿活血化瘀等治疗。住院期间头颅平扫：左额部头皮软组织肿胀，右眼眶内侧壁骨折，右眼眶周及左侧颧弓区软组织肿胀。2015年2月16日出院诊断：软组织挫伤（头面部、颈背部），右侧眼眶骨折。出院情况：一般情况可，头晕头痛存。出院医嘱：门诊每周复查，出院带药：痹祺胶囊。
据梁某某的宁波市通用门诊病历记载，出院后，梁某某在门诊继续复查，2015年3月16日门诊查体见左眼眶上方可见肿，轻压痛。予CT检查，珍宝丸等药物治疗，建议休息壹月后复查。3月18日，诉“头痛头晕、以双侧颧面部为著”就诊，头颅CT提示“左上颌窦慢性炎症”。予头孢呋辛针等。3月27日、3月30日、4月15日、4月16日、5月13日、6月1日、6月15日、7月1日、7月15日、8月3日，均有因“头晕”等症在门诊的就诊记录。
据梁某某2015年2月16日至2015年8月3日的宁波市中医院疾病诊断意见书共9份记载：建议其累计休息168日。
据梁某某2015年3月3日至2015年8月28日的浙江省医疗门诊收费票据共34份记载，梁某某主要医疗费用为1、常规复查门诊，2、影像学片拍片复查，3、抗感染药物（头孢丙烯、头孢呋辛钠、裸花紫珠胶囊），4、中成药类主要为对症软组织外伤、脑外伤等（珍宝丸、痹祺胶囊、补肾益脑胶囊、祖师麻片、甲钴胺片、双氯芬酸纳缓释胶囊、尼莫地平片、养血清脑颗粒、胞磷胆碱钠片、枣仁安神颗粒。其中2015年3月3日医疗费用为西药费（114.0元）无门诊就诊记录，亦无具体药物名称；2015年8月28日为宁波市精神病院检查费用（409.1元），无门诊就诊记录。
（二）、检验情况：
1、检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）有关操作要求对被鉴定人进行检验。
2、检验所见：被鉴定人步行入室，一般情况可。自诉右眼容易流眼泪，头部有刺痛感，睡眠差，偶有轻微呕吐感，唇部感觉麻木，记忆力下降。左额部见2.5cm疤痕，色苍白，质稍软，与周围界清，余颜面部未见明显疤痕，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可。颈软活动可。胸腹部无殊。四肢肌力、肌张力、活动可。
3、阅片所见：宁波市中医院2015年2月1日CT片3张（CT-86706）示：左额部头皮软组织肿胀，右侧眼眶内侧壁骨皮质不连续，右眼眶周及左侧颧弓区软组织肿胀。
四、分析说明
根据梁某某的病史资料、影像学片及活体检查结果，现就鉴定要求综合分析说明如下：
2015年1月27日，被鉴定人梁某某因交通事故致头面部、颈背部受伤，伤后在宁波市中医院住院治疗，当时查体可见“头面部肿胀明显，多处擦伤，双侧眼睑肿胀明显，左额部、左下颚处皮肤裂伤，颈背部压痛”的临床症状和体征，辅助检查亦提示其“左额部头皮软组织肿胀，右眼眶内侧壁骨折，右眼眶周及左侧颧弓区软组织肿胀”。入院后予卧床休息、抗炎消肿活血化瘀等治疗，出院后继续在门诊复查。根据以上病史资料，结合复读梁某某伤后所摄影像学所见，以及本次活体检查所见，认为梁某某因交通事故致软组织挫伤（头面部、颈背部）、右侧眼眶内侧壁骨折的诊断可予以认定。
梁某某出院后于2015年3月18日在门诊复查诊断为“左上颌窦慢性炎症”，因其交通事故所致外伤为右眼眶内侧壁骨折，其解剖位置与筛窦紧邻，筛窦与上颌窦均与鼻腔相通，故不能排除该上颌窦炎症与本次交通事故外伤之间存在因果关系。梁某某出院后的门诊医疗费用主要为常规复查门诊，影像学片拍片复查，抗感染药物，中成药类（主要为对症软组织外伤、脑外伤等），上述治疗费用与本次交通事故所致外伤之间存在因果关系，但其中2015年3月3日的西药费（114.0元）和2015年8月28日的宁波市精神病院检查费用（409.1元），无法确认与交通事故外伤之间是否存在因果关系。
梁某某因交通事故致软组织挫伤（头面部、颈背部）、右侧眼眶内侧壁骨折的诊断明确，参照我国GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第5.1.17.a）条之规定，其休息期限为30～90日。鉴于梁某某伤后长期存在头痛头晕等不适，在门诊定期复查治疗，经诊治医院建议其出院后累计休息168日。故结合以上事实及我国GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》A.2条及A.3条之规定，建议梁某某因本次交通事故所致外伤的休息期限累计为150日。
五、鉴定意见
梁某某出院后的治疗费用基本与本次交通事故所致外伤之间存在因果关系，但其中2015年3月3日的西药费（114.0元）和2015年8月28日的宁波市精神病院检查费用（409.1元），无法确认与交通事故外伤之间是否存在因果关系。
建议梁某某因本次交通事故所致外伤的休息期限累计为150日。
鉴定人：任 斌
《司法鉴定人执业证》证号：330206023008
鉴定人：俞珊珊
《司法鉴定人执业证》证号：330206023009
二○一六年二月十六日
附：检验照片